Información tomada del libro Diagnóstico precoz de la enfermedad Celíaca, presentado por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de España –Sanidad 2008.

Sospecha Clínica

Se valorarán en el paciente la existencia de síntomas y signos de la enfermedad o la pertenencia a grupos de riesgo, ya sea por presentar alguna enfermedad que se pueda asociar con la enfermedad celíaca o bien que el paciente tenga familiares afectados.

Determinación de Marcadores Séricos

Los marcadores séricos son de gran utilidad como indicadores de la EC, si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrón oro para establecer el diagnóstico. Ayudan a seleccionar los individuos con mayor probabilidad de presentar EC, siendo particularmente útiles en aquellos sin síntomas gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Debe considerarse cono obstante que, que la negatividad de estos marcadores no excluyen definitivamente el diagnóstico, siendo necesario en ocasiones recurrirá pruebas más avanzadas (estudio genético) cuando la sospecha diagnóstica es elevada.

Los marcadores disponibles (9) son los siguientes:

• Anticuerpos antigliadina (AGA):
  fueron los primero en utilizarse. Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficiencia para el cribado de EC es mayor en niños que en adultos.
• Anticuerpos abtiendomisio (EMA):
  son también de clase IgA. Su sensibilidad y especificidad son variables según edad. Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinación y su interpretación subjetiva.
• Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG):
  Los AAtTG se han mostrado como los marcadores más útiles y hoy en día existe un acuerdo generalizado en utilizar sólo los AAtTG para cribado de la EC. También está disponible la determinación de AAtTG de clase IgG, especialmente útil en caso de déficit de IgA asociado a EC.

La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA (10), considerado en el diagnostico serológico de la  EC.

Tabla 1. Eficacia de los anticuerpos séricos
Anticuerpos	Sensibilidad (%)	Especificidad (5)
Antigliadina	75-90	82-95
Antiendomisio	85-98	97-100
Antitransglutaminasa	90-98	94-97

El resultado de la serología determina la conducta a seguir, debiendo considerar las siguientes situaciones:

• Serología positiva:

  la sensibilidad de la serología es muy elevada (próxima al 100%), específicamente en personas con lesiones histológicas avanzadas (atrofia vellositaria). Por lo tanto, ante la presencia de síntomas sugestivos y serología positiva debe indicarse una biopsia intestinal. En caso de alteraciones morfológicas compatibles, se procederá a retirar el gluten de la dieta.

• Serología negativa y elevada sospecha clínica:

  Recientes evidencias sugieren que la serología negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histológicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2). Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfológicas poco relevantes (enteritis linfocítica, sin atrofia vellositaria), no excluye que el enfermo presente síntomas y signos de enfermedad clínicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia etc).  Por este motivo, ante la presencia de síntomas sospechosos son serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluación en un medio especializado.

Determinación de la IgA

Aunque la IgA sérica suele estar elevada, la determinación de IgA sérica total, simultáneamente a la de AAtTG, permite disminuir la proporción e falsos negativos, dado que los enfermos celíacos asocian un déficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la población general.  En el caso de déficit de IgA, se solicitarán los anticuerpos IgG.

Estudio Genético

Los estudios genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son útiles en el manejo de la enfermedad celíaca, dado que casi la totalidad de los pacientes celíacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos.

El 90% de los pacientes con enfermedad celíaca son HLA-DQ2 positivos, mientras que sólo lo expresan un 20-30% de los individuos de la población general.  El resto de pacientes celíacos poseen variantes alélicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2.  Por tanto, la ausencia de HLA-Dq2 y H:A-DQ8 hace que el diagnóstico de EC sea muy poco probable.

El estudio genético tiene, por tanto un alto valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza.

Su determinación tiene utilidad clínica en alguna de las situaciones siguientes:

• Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha clínica bien fundada y estudio serológico negativo.  Si el estudio genético es negativo, el clínico debería plantearse un diagnóstico alternativo.  Sin embargo, un resultado positivo, en presencia de una serología negativa, obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal.
• Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal. Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser tributarios de un seguimiento clínico, dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior.
• Investigar la susceptibilidad genética en familiares de un paciente celíaco.
• Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia.
• Pacientes que siguen una dieta sin gluten, sin haber sido correctamente diagnosticados de enfermedad celíaca y en lo que se plantea la reintroducción del gluten.

Biopsia duodenoyeyunal

La prueba de oro para establecer el diagnóstico consiste en la práctica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento más habitual en niños). Siempre debe de llevarse a cabo este procedimiento antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disponer de un estudio de coagulación previo ya que algunos pacientes pueden tener déficit de protrombina secundario a la malabsorción de Vitamina K).

Dado que las lesiones histológicas pueden ser parchadas, se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el análisis histológico.  El resultado del estudio anatomopatológico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y establecer el estadio de la lesión (clasificación de Marsh).  El espectro de lesiones histológicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfpcíticas, donde únicamente se encuentra un incremento de la población de linfocitos intraepiteliales (>25%) [Marsh 1], hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3].  Es importante disponer de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteliales, cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes.  Sólo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfocítica (>25 linfocitos/100 células epiteliales).

Cualquiera de las formas histológicas mencionadas es compatible con la enfermedad, pero ninguna de ellas es específica.  De ahí la importancia del estudio serológico y del estudio genético (en caso de serología negativa y alta sospecha clínica), para reforzar el diagnóstico y la necesidad de verificar tanto la mejora clínica como la resolución de las lesiones un tiempo después de retirado el gluten de la dieta. Con frecuencia, la recuperación de éstas es lenta, por lo que la biopsia de confirmación no debería llevarse a cabo antes de 18-24 meses.

En la Clasificación de Marsh de lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatológicos, son los siguientes: marsh 0 (mucosa preinfiltrativa); Marzh 1 (incremento en el número de linfocitos intraepileliales); Marsh 2 (hiperplasia de criptas); Marsh 3 (atrofia vellositaria [3ª] parcial, [3b] subtotal, [3c] total); Marsh 4 (hipoplasia).

Información para MEDICOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD

Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celiaca (PDF 717KB)

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