Ficha Personal para el Registro de Pacientes Celiacos


La información aquí solicitada, será manejada en una base de datos confidencial de la Fundación Somos Celíacos Venezuela, cuyo fin es contribuir a levantar el CENSO de datos que necesitamos para hacer estudios y solictar apoyo de los entes públicos y gubernamentales.

Los datos que deben incluir en esta ficha, deben ser los de la persona que padece la Enfermedad o Condición Celiaca, los datos de los padres, representantes, familiares o amigos, solo servirán para contactar a los Celíacos.

Favor abtenerse de llenarla personas que no hayan sido diagnosticadas.

Los campos con (*) son obligatorios.

  • DATOS PERSONALES
Nombre Completo: *
Tipo de Documento: Cédula    Pasaporte
Nro. Documento:
Fecha de Nacimiento: * Día:  Mes:   Año: 
Edad que fue diagnosticado: *
Dirección Habitación: *
Teléfono Habitación:
Teléfono Celular:
Otro Teléfono:
E-mail:
Otro E-mail:
Sexo: * Masculino    Femenino
¿Cumple con dieta libre de gluten?: * Si    No    A veces
  • METODO DE DIAGNOSTICO
a) El diagnóstico se lo hicieron con exámenes de sangre:
Antigliadinas: * Si    No
Antiendomisio: * Si    No
Antitransglutaminasa: * Si    No
b) El diagnóstico incluyó una Biopsia Intestinal: * Si    No
c) No le hicieron exámenes ni biopsia, el médico consideró sólo los síntomas: * Si    No
d) ¿Se controla actualmente? * Si    No  c/6 meses  1 al año
Nombre Médico Tratante: *
Instituto: *
Teléfono: *
  • ¿TIENE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES ASOCIADAS?
Hipotiroidismo: * Si    No
Diabetes Mellitus Tipo I: * Si    No
Osteoporosis: * Si    No
Cáncer del aparato digestivo: * Si    No
Otras ¿Cuáles?:
  • INFORMACION DE FAMILIARES
¿Tiene Familiares Celíacos? * Si    No    No sabe
Indicar parentesco (madre, padre, hijo, hermano,etc): *
Sugerencias y comentarios:
  • ¿EN CUALES ACTIVIDADES PARA CELIACOS TE GUSTARIA PARTICIPAR?
Cursos de Cocina:
Congresos:
Foros:
Circulos de Conversación:
Talleres:
Fundación: